湖南省醫(yī)療保障局等四部門
關(guān)于印發(fā)《湖南省第四輪城鄉(xiāng)居民大病保險
承辦服務招標工作方案》的通知
湘醫(yī)保發(fā)〔2024〕55號
HNPR—2025—36001
各市州醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康委，各金融監(jiān)管分局：
現(xiàn)將《湖南省第四輪城鄉(xiāng)居民大病保險承辦服務招標工作方案》印發(fā)給你們。請根據(jù)本地工作實際，按照有關(guān)規(guī)定和要求，經(jīng)嚴謹規(guī)范的工作程序，從省級招標確定入圍的商業(yè)保險機構(gòu)中選定不超過4家承辦本地區(qū)大病保險業(yè)務。各地在具體實施過程中遇到的重大問題要及時向省級相關(guān)部門報告。
湖南省醫(yī)療保障局
湖南省財政廳
湖南省衛(wèi)生健康委員會
湖南金融監(jiān)管局
2024年12月31日
湖南省第四輪城鄉(xiāng)居民大病保險
承辦服務招標工作方案
為提高大病保險基金使用效率，確保大病保險制度平穩(wěn)運行，保障大病保險服務水平和質(zhì)量，切實做好第四輪商業(yè)保險公司承辦大病保險工作，根據(jù)城鄉(xiāng)居民大病保險有關(guān)政策精神，結(jié)合我省實際，制定本方案。
一、項目概況
湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險承辦服務入圍比選招標。大病保險籌資標準原則上控制在當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資總額的10%左右。大病保險承辦基準費率（包括盈利率與經(jīng)營管理成本費率）按當年大病保險籌集資金總額的3%計取，年度考核“良好”及以上等次且有結(jié)余的，適當提高當年承辦費標準，最高不超過籌集資金總額的5%。合同期限內(nèi)，湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員年度合規(guī)醫(yī)療費用，達到大病保險起付標準以上部分費用，按湖南省大病保險政策規(guī)定予以報銷。
二、招標依據(jù)
《國務院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）和本省城鄉(xiāng)居民大病保險相關(guān)規(guī)定。
三、工作原則
（一）堅持公開、公平、公正；
（二）堅持依法依規(guī)，規(guī)范程序；
（三）堅持誠實信用、擇強擇優(yōu)；
（四）全程接受紀檢監(jiān)察部門監(jiān)督。
四、招標方式
省醫(yī)療保障局會同省財政廳、省衛(wèi)生健康委、湖南金融監(jiān)管局等有關(guān)部門研究制定招標文件，通過公開比選確定7家入圍商業(yè)保險公司參與承辦全省大病保險業(yè)務。各市、州根據(jù)本地實際，從省級招標確定入圍的商業(yè)保險機構(gòu)中選定不超過4家承辦本地區(qū)大病保險，并報省醫(yī)療保障局備案。承辦份額最大的商業(yè)保險公司負責牽頭組織相關(guān)工作的溝通協(xié)商。
五、參與投標的基本條件
根據(jù)原中國銀保監(jiān)會《關(guān)于印發(fā)保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務管理辦法的通知》（銀保監(jiān)發(fā)〔2021〕12號）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省工作實際需要，參與湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險承辦服務投標的商業(yè)保險公司應當具備以下基本條件：
（一）應當具備湖南金融監(jiān)管部門確認的大病保險經(jīng)營資質(zhì)；
（二）在各市、州依法設立分支機構(gòu)；
（三）具有較強的綜合償付能力、風險共擔能力；
（四）具有滿足工作需要的醫(yī)學、財務、計算機等專業(yè)人員組成的專業(yè)團隊，可以提供駐點、巡查、意外傷害查勘等服務；
（五）開發(fā)城鄉(xiāng)居民大病保險信息系統(tǒng)，能滿足大病保險與基本醫(yī)保“一站式”結(jié)算工作需要；
（六）具有承辦政策性保險業(yè)務的工作經(jīng)驗；
（七）能積極參與基本醫(yī)保參保宣傳工作；
（八）對于未區(qū)分標段的同一大病保險招標項目或一個大病保險標段，同一保險集團公司參與投標的子公司僅限一家。
六、工作流程
（一）制定和公布《湖南省第四輪城鄉(xiāng)居民大病保險承辦服務招標工作方案》；
（二）遴選招標代理公司并委托代理招標；
（三）制定比選文件并向社會發(fā)布公開比選公告；
（四）招標代理公司按規(guī)定組織實施比選招標工作；
（五）公開比選確定中標機構(gòu)，并向社會公示入圍結(jié)果；
（六）省醫(yī)療保障局與最終確定的大病保險入圍承辦機構(gòu)簽訂服務框架性協(xié)議；
（七）各市、州在省級招標確定的承辦機構(gòu)范圍內(nèi)，經(jīng)過嚴謹規(guī)范的工作程序，根據(jù)本地工作實際選定承辦大病保險業(yè)務的商業(yè)保險機構(gòu)，并簽訂大病保險承辦服務協(xié)議。
七、合同履約
省醫(yī)療保障局負責制定全省統(tǒng)一的協(xié)議范本。各市州醫(yī)療保障局分別與選定的商業(yè)保險機構(gòu)簽訂大病保險承辦服務協(xié)議，明確雙方的責任、權(quán)利和義務，協(xié)議期限三年（2025年1月1日至2027年12月31日），一年一簽。因違反協(xié)議約定、發(fā)生嚴重損害參保人權(quán)益的情況，或年度考核評為“不合格”等次，可按照約定提前終止或解除協(xié)議，并依法追究責任。
八、工作紀律
城鄉(xiāng)居民大病保險承辦服務招標工作充分聽取社會各方面對招標工作的意見建議，規(guī)范招標程序。有關(guān)工作人員要嚴守廉潔紀律，嚴格做到“五不準”：不準私下與企業(yè)交往、不準接受宴請、不準收受禮品、不準違規(guī)操作、不準泄露工作秘密；全程接受紀檢監(jiān)察部門的監(jiān)督，確保招標工作安全、平穩(wěn)、有序進行。
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